FORMULIR PPDB

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMK DARUL IJTIHAD KEC. SAMPANG KAB. SAMPANG  TAHUN PELAJARAN 2018/2019

A.    IDENTITAS CALON SISWA

1.

Nama Lengkap Calon Siswa

2.

Jenis Kelamin

Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )

3.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahir )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

4.

Asal Sekolah

SMP/MTs :

5.

Agama / Kepercayaan

6

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

7.

Tinggal   Bersama

1)  Orang Tua,  2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................

8.

Telp yg dapat dihubungi

9.

Jumlah Saudara

B.      IDENTITAS ORANG TUA

1.

Nama Ayah

2.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

3.

Pendidikan Terakhir

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4.

Pekerjaan

5.

Alamat Lengkap

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

6.

Nama Ibu

7.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahir )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

8.

Pendidikan Terakhir

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

9.

Pekerjaan

10.

Alamat Lengkap

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

C.    PERSYARATAN PENDAFTARAN

1.

Kartu Keluarga (Foto Copy)

Ada / Tidak Ada

2.

Raport / Ijazah SMP/MTs (Foto Copy)

Ada / Tidak Ada

Mengetahui, Kepala SMK DARUL IJTIHAD NURUL ISNAINI, S.Pd.

Sampang, ............................................2018 Orang Tua / Wali __________________________________ ( Nama Terang )

         Contact Person :  085104023995